TUT'LR HOSPI : le lexique

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A

Accident

Accident de la circulation, domestique, sportif, du travail et certains types d’accidents médicaux(*).

Action sociale

L'action sociale se situe au-delà des champs couverts par les différents contrats assurés par la Tutélaire.

Elle vise plus particulièrement à mettre en œuvre une des valeurs fondatrices du mouvement mutualiste, la solidarité, en apportant une aide aux membres participants confrontés à certaines situations particulièrement difficiles.

Elle peut intervenir sous la forme d'une aide pécuniaire non remboursable, de chèques emploi-service universel (CESU) gratuits ou d'une allocation obsèques lors du décès d'un enfant à charge.

Pour en savoir plus, téléchargez la note technique relative à l'attribution des aides au titre de l'action sociale (cliquez ici 23Ko).

Adhérent (membre participant)

Personne physique qui fait acte d'adhésion constaté par la signature d'un bulletin de souscription(*), versant une cotisation et bénéficiant des prestations conformément aux droits et obligations définis par les statuts de la mutuelle et par les règlements relatifs aux contrats souscrits.

Âge atteint

L'âge atteint est calculé par différence de millésime entre l'année en cours et l'année de naissance.

Exemple : en 2012, l'âge atteint par un adhérent né le 1er septembre 1977 est de : 2012 – 1977 = 35 ans.

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C

Cotisation

Le montant de la cotisation est déterminé en fonction des garanties souscrites («garantie principale» ou «garantie principale et garantie optionnelle»), du niveau d'indemnisation choisi, ainsi que de l’âge atteint lors de la souscription du contrat.

Cet âge est calculé par différence de millésime entre l’année en cours et son année de naissance.

Le paiement de la cotisation s’effectue par prélèvement automatique sur un compte bancaire. La somme prélevée ne pouvant être inférieure à 20 €, la périodicité du règlement (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle) est donc déterminée automatiquement en fonction du montant total des cotisations TUT’LR HOSPI à prélever sur un même compte (les cotisations des membres d’une même famille s’additionnent : couple, parent(s) et enfant(s) à charge).

Exemple : Jean D., âgé de 35 ans, choisit de s’assurer au titre de la garantie principale (M.C.O. + psychiatrie) pour une indemnisation de 30 € par jour d’hospitalisation (indemnisation niveau 2). Sa cotisation s’élève à 60 € par an.
Son épouse, âgée de 33 ans, a également souscrit un contrat ; sa cotisation s’élève à 30 €.
Le couple a choisi de faire prélever les deux cotisations sur un même compte bancaire.
Le règlement est trimestriel, à raison de 22,50 € / trimestre [(60+30) / 4 = 22,50 €].

(cf. annexes 1 et 2 du règlement TUT'LR HOSPI.)

Court séjour

Séjour effectué en médecine, chirurgie, obstétrique (M.C.O.), par opposition à un séjour effectué en soins de suite et de réadaptation (S.S.R.), considéré comme du moyen séjour, ou encore par opposition à un séjour effectué en unité de soins de longue durée.

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D

Date de souscription du contrat

La date de souscription du contrat correspond à la date à laquelle l’adhérent signe son bulletin de souscription.

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E

Enfant à charge

Enfant à la charge d’un adhérent, âgé de moins de 27 ans et n’exerçant pas d’activité professionnelle rémunérée.

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F

Franchise

Période d’hospitalisation non indemnisée par certains contrats : par exemple, un patient qui est hospitalisé six jours ne perçoit que deux jours d’indemnisation si son contrat impose une franchise de quatre jours.

Avec TUT’LR HOSPI, il n’y a pas de franchise. L’indemnisation est perçue dès le premier jour d’hospitalisation, la seule condition étant d’avoir passé au moins 24h consécutives à l’hôpital.

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G

Garanties

Le contrat TUT’LR HOSPI inclut deux garanties :

• la garantie principale qui couvre les séjours hospitaliers en médecine, chirurgie, obstétrique (M.C.O.) et en psychiatrie ;
• la garantie optionnelle qui couvre les séjours en soins de suite et de réadaptation.

La garantie optionnelle peut être souscrite en même temps que la garantie principale ou, par la suite, en signant un avenant au contrat TUT’LR HOSPI.

Groupes de membres participants

Les personnes ayant souscrit un contrat TUT'LR HOSPI se répartissent en deux groupes de membres participants :

• 1er groupe : les personnes physiques âgées de 16 ans et plus ayant souscrit un contrat TUT’LR HOSPI en leur nom propre ;
• 2e groupe : les enfants de membre participant du 1er groupe tel que défini ci-dessus, âgés de moins de 27 ans et n’exerçant pas d’activité professionnelle rémunérée.

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H

Hospitalisation à domicile (H.A.D.)

Soins hospitaliers complexes dispensés à domicile. A ne pas confondre avec les soins à domicile (S.A.D. : soins infirmiers ou de kinésithérapie, pour une très large part).

Hospitalisation complète

Hospitalisation d'au moins 24h consécutives, par opposition à un accueil de jour ou de nuit (hospitalisation partielle) ou à une hospitalisation en ambulatoire.

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J

Journal

La Tutélaire, dans le respect des principes mutualistes, s'attache à informer, à titre individuel, chacun de ses membres participants. Le journal Tutélaire est son organe officiel d'information, conformément à l'article 1 des statuts de la mutuelle.

A noter, sous réserve d'être lui-même adhérent et donc destinataire du journal, le représentant légal d'un membre participant du 2e groupe âgé de moins de 16 ans a la possibilité de dispenser la Tutélaire d'adresser la publication à l'enfant dont il a la charge. Le formulaire d'autorisation de dispense d'envoi du journal peut être téléchargé ici ( 53Ko).

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L

Limitation de durée

Période au-delà de laquelle certains contrats n’indemnisent plus les malades : par exemple, une personne hospitalisée quatre mois au cours de l’année n’est indemnisée qu’au titre des trois premiers mois si son contrat prévoit une telle limitation.

Avec TUT’LR HOSPI, l’indemnisation n’est pas limitée dans la durée.

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M

Médecine, chirurgie, obstétrique (M.C.O.)

Activités hospitalières dites de « court séjour ». La répartition est fonction du diagnostic ou du traitement. Un séjour est classé :

• en obstétrique, si l’hospitalisation est en lien avec une grossesse (accouchement, prise en charge d’une grossesse pathologique, interruption de grossesse, affection consécutive à un accouchement…) ;
• en chirurgie, si au moins un acte opératoire significatif est pratiqué (intervention généralement effectuée en salle d’opération : intervention chirurgicale, acte exploratoire pratiqué sous anesthésie générale…) ;
• en médecine, dans tous les autres cas.

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N

Notes techniques

Les notes techniques traitent des pièces justificatives nécessaires à l'attribution :

• des prestations (cliquez ici 92Ko);
• des aides au titre de l'action sociale (cliquez ici 23Ko).

Elles sont validées par le conseil d'administration de la mutuelle.

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P

Prise d’effet du contrat

Sauf cas particuliers de transmission tardive des documents, la prise d’effet du contrat correspond au 1er jour du mois suivant la date à laquelle l’adhérent signe son bulletin de souscription.

Prise d’effet des garanties

• En cas d’hospitalisation consécutive à un accident, la prise d’effet des garanties correspond à la prise d’effet du contrat ;
• En cas d’hospitalisation consécutive à une maladie, la prise d’effet des garanties est différée de trois mois par rapport à la prise d’effet du contrat (exemple : prise d’effet du contrat le 1er janvier 2012, prise d’effet de la garantie le 1er avril 2012) ;
• En cas d’hospitalisation liée à une grossesse, la prise d’effet des garanties est différée de neuf mois par rapport à la prise d’effet du contrat (exemple : prise d’effet du contrat le 1er janvier 2012, prise d’effet de la garantie le 1er octobre 2012).

Psychiatrie

Une hospitalisation en psychiatrie a pour objet de prendre en charge un trouble psychique (maladie mentale, névrose, mais aussi dépression grave, trouble majeur du comportement alimentaire…).

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S

Sections

Les membres participants de la mutuelle sont répartis en 35 sections locales. Celles-ci sont créées par décision du conseil d’administration.

Conformément aux statuts de la Tutélaire, chaque section de vote organise une assemblée générale annuelle. Cette dernière est convoquée par le biais du journal Tutélaire, l'organe officiel d'information de la mutuelle. Chacun des membres participants de la section dispose du droit de vote.

Soins de longue durée (S.L.D.)

Les soins de longue durée concernent des patients présentant une dépendance lourde et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante (personnes âgées très lourdement dépendantes, patients plongés durablement dans le coma…).

Soins de suite ou de réadaptation (S.S.R.)

Les soins de suite ou de réadaptation relèvent du « moyen séjour ». Ils sont essentiellement de deux types :

• soins de rééducation et de réadaptation fonctionnelle dont l’objet est la réinsertion du patient. Peuvent en bénéficier des malades ayant présenté une pathologie médicale ou chirurgicale aiguë récente (accident, aggravation brutale d'une maladie chronique...) ;
• soins palliatifs.

Souscription familiale

Souscription d’au moins deux personnes vivant au sein d'un même foyer (même adresse) :

• couple composé de deux adultes ;
• parent isolé et son (ses) enfant(s) à charge âgé(s) de moins de 27 ans et n'exerçant pas d'activité professionnelle rémunérée ;
• parents et leur(s) enfant(s) à charge âgé(s) de moins de 27 ans et n'exerçant pas d'activité professionnelle rémunérée.

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